Ιατρική κάρτα του νοσοκομείου: μορφή. Καταχώριση ιατρικής κάρτας ασθενούς

Ο αριθμός των διαφόρων ιατρικών εγγράφων,που χρησιμοποιούνται από τους γιατρούς αυτή τη στιγμή, είναι πολύ μεγάλη. Ταυτόχρονα, ένας από τους κεντρικούς χώρους καταλαμβάνεται από μια ιατρική κάρτα ενός σταθερού ασθενούς. Αυτό το έγγραφο έχει μια καθιερωμένη μορφή, ωστόσο, ανάλογα με το συγκεκριμένο κέντρο και την εστία του, μπορεί να διαφέρει σε ασήμαντες λεπτομέρειες.

Τι τμήματα υπάρχουν στο ιατρικό αρχείο;

Στην εμπρόσθια πλευρά του υπάρχει ένας χώρος για την ένδειξη του επώνυμου και του πατρυμίου του ασθενούς, το όνομα του θαλάμου και τον αριθμό του δωματίου, την τελική διάγνωση και τις ημερομηνίες εισόδου και εκφόρτωσης.

Η σελίδα τίτλου ακολουθείται από μια διοικητικήένα μέρος. Περιλαμβάνονται όλα τα πιθανά στοιχεία του ασθενούς. Μιλάμε για το επώνυμό του, το όνομα και την επωνυμία του, τον τόπο εγγραφής, τον αριθμό διαβατηρίου, τη μορφή θεραπείας (προϋπολογισμό ή πληρωμή), την οργάνωση που έστειλε τον ασθενή σε νοσηλεία.

Διαγνωστικές

Μετά από γενικές πληροφορίες για τον ασθενή, το ιατρικόη κάρτα του νοσηλευόμενου ασθενούς συνεχίζει με ένα φύλλο, όπου ενδείκνυται η διάγνωση. Μετά την είσοδο του ασθενούς στο τμήμα αποδοχής, στην ενότητα αυτή ενδείκνυται η διάγνωση του παραπέμποντος οργανισμού. Πρέπει να σημειωθεί ότι δεν είναι πάντα αλήθεια. Στη συνέχεια, υπάρχει μια θέση για μια κλινική διάγνωση. Αυτό το τμήμα είναι γεμάτο από έναν γιατρό από το τμήμα προφίλ όπου θεραπεύεται ο ασθενής. Αυτή η ενότητα πρέπει να εκδοθεί εντός 3 ημερών (αυτός είναι ο χρόνος που έχει δοθεί στον ιατρό για να προσδιορίσει την αιτία της νόσου). Μετά από αυτό υπάρχει μια ειδική μορφή, η οποία υποδεικνύει την τελική διάγνωση, δηλαδή εκείνη με την οποία απελευθερώνεται ο ασθενής. Μπορεί να υπάρχουν κάποιες διαφορές από την κλινική. Εδώ δεν εισάγεται μόνο το όνομα της ίδιας της παθολογίας, αλλά και ο κωδικός της, ο οποίος καθορίζεται σύμφωνα με την ταξινόμηση του ICD-10.

Δυναμική παρακολούθηση

Αυτό δεν τελειώνει με μια ιατρική κάρταστάσιμο ασθενή. Ένα δείγμα οποιουδήποτε ιατρικού ιστορικού περιλαμβάνει πληροφορίες σχετικά με την κατάσταση της κατάστασης του ασθενούς. Για αυτό, υπάρχουν δύο ειδικά τμήματα. Ο ιατρικός πίνακας του ασθενούς με νοσοκομειακή περίθαλψη περιέχει ένα χώρο για τα δεδομένα της λεπτομερούς εξέτασης από το γιατρό του τμήματος εισαγωγής. Το δεύτερο από αυτά είναι η "Πρωτοβάθμια εξέταση από τον θεράποντα ιατρό". Ταυτόχρονα, η τελευταία μπορεί να διεξάγεται ανεξάρτητα, μαζί με τον επικεφαλής του τμήματος ή μαζί με τους γιατρούς διαφορετικού προφίλ.

Περαιτέρω ένα ιατρικό γράφημα ενός στάσιμου ασθενούςπεριλαμβάνει ένα τμήμα που είναι απαραίτητο για το γιατρό να κάνει ιστορικό πληροφορίες σχετικά με τις περιοδικές εξετάσεις του ασθενούς. Αυτό το μέρος προορίζεται για να μπορεί ο γιατρός να παρακολουθεί την κλινική πορεία αυτής ή εκείνης της παθολογίας. Λόγω αυτού του γραφήματος, διευκολύνεται η συνέχεια μεταξύ των ιατρών. Για παράδειγμα, συμβαίνει ότι ο ασθενής οδηγείται πρώτα από έναν γιατρό και στη συνέχεια πηγαίνει σε έναν άλλο ειδικό. Χωρίς πληροφορίες που δείχνουν τι είχε συμβεί με τον ασθενή πριν, θα είναι προβληματικό για ένα νέο γιατρό να προσανατολιστεί άμεσα από την άποψη της θεραπείας.

Επιπλέον, η μορφή του ιατρικού διαγράμματος του νοσηλευόμενου ασθενούς περιλαμβάνει το τμήμα που απαιτείται για την εγγραφή των αρχείων από ιατρικούς συμβούλους.

Διαγνωστική ενότητα

Περιλαμβάνει οποιοδήποτε ιατρικό αρχείοστάσιμο ασθενή. Λευκά με τα λαμβανόμενα αναλύσεις, καθώς και τα αποτελέσματα των μελετών ρόλο θα βοηθήσει το γιατρό να περιηγηθείτε γρήγορα και να ρυθμίσετε μόνο τη σωστή διάγνωση.

Σε αυτές τις σελίδες, ο γιατρός μπορεί να συγκρίνει όλατους απαραίτητους δείκτες βάσει των οποίων θα υποψιαστεί κάποια παθολογία. Αυτό το τμήμα μπορεί να συμπληρωθεί με τα αποτελέσματα νέων μελετών με το χρόνο.

Epicrisis

Εγγραφή ιατρικής κάρτας σε στάσηο ασθενής συνεχίζει να γράφει επικύρωση. Αυτή η ενότητα είναι ένα είδος σύντομου αποσπάσματος από όλα τα άλλα μέρη του ιατρικού ιστορικού. Εδώ ο γιατρός υποδεικνύει όλες τις πιο σημαντικές πληροφορίες σχετικά με την αρχική κατάσταση του ασθενούς, την καθιερωμένη διάγνωση, τα αποτελέσματα εργαστηριακών εξετάσεων και μελετών οργάνου, καθώς και τον όγκο και την αποτελεσματικότητα της θεραπείας. Συνήθως στην επίκοση, η συμπλήρωση του ιατρικού φακέλου ενός στασινού ασθενούς τελειώνει.

Απόσπασμα

Αφού το άτομο ολοκληρώσει την πλήρη θεραπείασε ένα νοσοκομείο, εκπέμπεται από το τμήμα. Ταυτόχρονα, ένα έγγραφο που πιστοποιεί την παραμονή του στο νοσοκομείο χορηγείται στον ήδη πρώην ασθενή. Σε πολλά σημεία μοιάζει με επίσημη επιστολή. Αυτό το απόσπασμα είναι απαραίτητο για ένα άτομο για το λόγο ότι επιβεβαιώνει το γεγονός ότι ο γιατρός έχει καθιερώσει μία ή άλλη διάγνωση. Θα πρέπει να μεταφερθεί σε ένα πολυκλινικό στον τόπο κατοικίας. Αυτό είναι απαραίτητο προκειμένου ο γιατρός, ο οποίος ασχολείται με τη θεραπεία ενός ατόμου σε εξωτερική βάση, να έχει πλήρη ενημέρωση για την παθολογία που υπάρχει στον ασθενή του. Επιπροσθέτως, ενδέχεται να χρειαστούν πρωτότυπα απολύσεων από το νοσοκομείο σε περίπτωση που κάποιος πρέπει να καταχωρίσει μια ομάδα αναπηρίας μέσω του MEDN.

Στο τέλος, είναι αναγκαίο ένα απόσπασμαασθενή. Το γεγονός είναι ότι τα τελικά στοιχεία είναι "Συστάσεις". Εκεί, ο γιατρός υποδεικνύει όλα όσα πρέπει να κάνει ο ασθενής για να γίνει η διαδικασία ανάκαμψης τόσο γρήγορα και χωρίς υποτροπή. Η συμμόρφωση με τις συστάσεις είναι μια σημαντική προϋπόθεση για την πρόληψη της εξέλιξης μιας ήδη υπάρχουσας χρόνιας ασθένειας, καθώς και για τη μείωση της πιθανότητας οξείας παθολογίας.

Ποιο είναι το ιστορικό της νόσου;

Πρώτα απ 'όλα, είναι αένα νομικό έγγραφο που μπορεί να είναι ένα από τα βασικά στοιχεία της διαδικασίας επίλυσης ορισμένων διαφορών. Εάν ο ασθενής έχει μια καταγγελία στον γιατρό του ή, αντίθετα, το ιατρικό προσωπικό έχει καταγγελίες σχετικά με ένα άτομο που υποβλήθηκε σε θεραπεία εσωτερικού νοσηλευτικού ιδρύματος στο ίδρυμά του, τότε επιστρέφεται όλη η προσοχή στο ιατρικό ιστορικό.

Ένα ακόμα σημαντικό καθήκον κάθε ιατρικήςΗ κάρτα του νοσηλευτή είναι η επικοινωνία μεταξύ των ιατρών διαφορετικών ιδρυμάτων. Το θέμα είναι ότι το απόσπασμα γίνεται με βάση το ιατρικό ιστορικό. Υπάρχουν και οι δύο εγκατεστημένες στις νοσοκομειακές διαγνώσεις και όλα τα αποτελέσματα εργαστηριακών και οργανικών μελετών που πραγματοποιήθηκαν στο νοσοκομείο. Σε περίπτωση που ένα άτομο μεταφέρει την απόρριψή του στην κλινική, ο γιατρός του θα έχει περισσότερες πλήρεις πληροφορίες γι 'αυτόν.

Επί του παρόντος, για τη μεγιστοποίηση τουη επικοινωνία μεταξύ των ιδρυμάτων υγείας, αναπτύσσονται νέες προσεγγίσεις για τη μεταφορά της απαλλαγής από το νοσοκομείο στο εξωτερικό ιατρείο. Πρώτα απ 'όλα, μιλάμε για τεχνολογίες ηλεκτρονικών υπολογιστών που σας επιτρέπουν να μεταδώσετε ένα μεγάλο αριθμό πληροφοριών μέσω του Διαδικτύου. Αυτή η μέθοδος είναι αρκετά βολικό, αλλά απαιτεί την ανάπτυξη μιας σοβαρής λογισμικού για να διευκολύνει την αναζήτηση για τις κλινικές στις οποίες αποδίδεται σε ένα πρόσωπο, καθώς και την πλήρη προστασία των μεταδιδόμενων δεδομένων από μη εξουσιοδοτημένη πρόσβαση από τρίτους.